Borreliose-Leitlinien: Arbeitsgruppe von OnLyme-Aktion.org sitzt weiterhin mit am Konferenztisch

Seit Februar 2014 bringt sich eine gesundheitspolitische Arbeitsgruppe von OnLyme-Aktion.org unter der Leitung von Ursula Dahlem engagiert in die Leitlinien-Arbeit ein. Aktuell wird an einer S2k-Leitlinie zu den Hautmanifestationen der Lyme-Borreliose gearbeitet. Siehe auch Systematik/Klassifizierung der medizinischen Leitlinien in Deutschland, denn merke: Leitlinie ist nicht gleich Leitlinie. Für alle, die vielleicht Fragen zur Bedeutung von medizinischen Leitlinien haben, die wissen wollen, wie bindend Leitlinien eigentlich sind u. v. m. gibt es hier in einer kleinen 5-teiligen Serie Antworten.

Teil 1 der Leitlinien-Serie: Die 3. Leitlinien-Konsensuskonferenz, Oktober 2014

Hintergrund: Im Rahmen der Erstellung einer multidisziplinären S3-Leitlinie zur Lyme-Borreliose soll die Thematik in verschiedene Module aufgeteilt und erarbeitet werden. Eines der Module auf dem Weg zu dieser S3-Leitlinie ist die Erstellung einer S2k-Leitlinie zur Lyme-Borreliose mit Hautmanifestationen.

Was bedeutet S2k? Zur Qualität von Leitlinien

Leitlinien geben im Idealfall den aktuellen Stand des Wissens zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung wieder. Für eine effektive und angemessene Gesundheitsversorgung werden hierfür die Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien und das umfangreiche Wissen über spezielle Versorgungsprobleme von Experten zusammengetragen und bewertet. Unter Berücksichtigung gegensätzlicher Standpunkte und unter Abwägung von Nutzen und Schaden wird das derzeitige Vorgehen der Wahl definiert. Diagnostik, Indikation, Kontraindikation, Therapie einschließlich adjuvanter Maßnahmen, sowie Therapieabstufungen, empfehlenswerte oder auch nicht empfehlenswerte Therapiebedingungen und die Nachsorge sollten darin enthalten sein.

Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden Leitlinien in vier Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe der Entwicklungsmethodik ist, sozusagen die Königsklasse.

• S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet
• S2k: eine formale Konsensfindung hat stattgefunden -> Kutane Manifestation der Lyme-Borreliose
• S2e: eine systematische „Evidenz“-Recherche hat stattgefunden
• S3: Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und „Outcome“-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung)

Die Qualität einer S1 oder S2-Leitlinie ist dementsprechend niedriger  einzuschätzen als die einer S3-Leitlinie. Die überwiegende Mehrheit (knapp 70 %) aller Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind nur S1-Leitlinien.

S2k bedeutet, dass die Abstimmung (Konsensuskonferenz) dazu fachübergreifend, jedoch ohne vorhergehende systematische Literaturrecherche erfolgt. Über die bestehende vorliegende Datenlage wird diskutiert und es werden auch Unklarheiten benannt. Bereits im Vorfeld hat die Arbeitsgruppe von OnLyme-Aktion eine Reihe an konstruktiven Vorschlägen eingereicht.

Insgesamt waren bei der 3. Konsensuskonferenz 23 Delegierte anwesend. Auch der BFBD und die Deutsche Borreliose Gesellschaft waren und sind vertreten. Zur Info: Für einen Konsens der jeweiligen Detailpunkte werden 75 % der Stimmen benötigt. Gegenstimmen von 25 % werden angehört und begründete Gegenargumente mit in die Leitlinie aufgenommen.

Leitlinien enthalten allerdings in der Regel (und als Patient muss man sagen „leider“) keine Wertung hinsichtlich des erreichbaren Outcomes bzw. der Lebensqualität des Patienten. Ob Patienten nach einer leitlinienkonformen Borreliose-Therapie weiterhin unter Beschwerden leiden, oder nicht, findet keinen Niederschlag in einer Sk2-Leitlinie. Gleichzeitig unterliegt der Begriff der Leitlinie keiner Normierung; daher können medizinische Leitlinien von sehr unterschiedlicher Qualität sein.

Idealerweise unterliegen medizinische Leitlinien einem systematischen und transparenten Entwicklungsprozess. In einer idealen Welt sind sie wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen, die den fachlichen Entwicklungsstand (State of the art) darstellen und den Ärzten Orientierung im Sinne von Entscheidungs- und Handlungsoptionen vermitteln. Allerdings: Der behandelnde Arzt sollte immer jeden Patienten einzelfallspezifisch betrachten und von seinem Ermessensspielraum (Behandlungsfreiheit) Gebrauch machen. Vor allem sollte er auch die Präferenzen des Patienten in seine Entscheidungsfindung einbeziehen, denn Leitlinien sind Empfehlungen, die sich eher auf den „durchschnittlichen Patienten“, auf ein „Patientenkollektiv“ beziehen, als auf ein Individuum; das limitiert die Leitlinien-Anwendung. Aus diesem Grund können Leitlinien das fundierte klinische Urteil auch nicht ersetzen. Eine Leitlinie muss in diesem Sinne flexibel formuliert sein, sie sollte Ausnahmen benennen und Hinweise darauf geben, wie die Wünsche des Patienten (Patientenpräferenz) berücksichtigt werden können. Denn, die Rechte und Wünsche der Patienten im Hinblick auf diagnostische oder therapeutische Behandlungen müssen respektiert werden. Es ist unabdingbar, dass bei der Erarbeitung von Leitlinien jedwede ethische Entscheidung explizit dargestellt und öffentlich zur Diskussion gebracht wird.

Leitlinien sollen dabei helfen, neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die medizinische Praxis zu integrieren. Doch Leitlinien hinken dem aktuellen Wissensstand hinterher. Zwar ist der medizinische Fortschritt in Teilbereichen rasant, doch die Umsetzung erfolgt häufig verzögert.

In der realen Welt können Leitlinien unter einer schlechten Studien- und Datenlage leiden, wie es gerade bei zeckenübertragenen Infektionen wie der Lyme-Borreliose der Fall ist. So können sie im Prinzip nur den einen schwachen Entwicklungsstand widerspiegeln. Und immer noch erleben viel zu viele Patienten in der realen Welt, dass ihre Präferenzen leider aufgrund der mangelhaften Datenlage und auch durch Unkenntnis vom Arzt unberücksichtigt bleiben.

Was nun die Sk2-Leitlinie zu den Hautmanifestationen der Borreliose betrifft, wird sie naturgemäß ausschließlich auf die Diagnose und Therapie der Hautmanifestationen bezogen sein. Sie bildet also nur einen kleinen Ausschnitt der Multisystem-Erkrankung ab. Aus Zeitgründen wurde auf der Konferenz beispielsweise über Definitionen folgender klinischen Erscheinungsbilder diskutiert und abgestimmt:

• Typisches Erythema migrans 
• Variabilität des Erythema migrans
• Wichtige Merkmale des Borrelien-Lymphozytoms
• Wichtige Merkmale von Multiplen Erythemen
• Wichtige Merkmale des ACA

Alle weiteren Punkte zur Diagnostik und Therapie sowie Patienteninformationen werden in Arbeitsgruppen ausgearbeitet und sollen bis Mitte November 2014 eingereicht werden. Diese Arbeitsgruppen rekrutieren sich aus den Delegierten, darunter auch die OnLyme-Arbeitsgruppe.

ACHTUNG, wer mitgestalten möchte: OnLyme-Aktion.org freut sich immer über neue Mitglieder und darüber, dass diese sich aktiv und gestaltend zur Borreliose-Problematik einbringen. Die Leitlinien-Arbeitsgruppe ist dafür ein wichtiges und gutes Beispiel. Bei uns können sich Mitglieder jederzeit einbringen und mitgestalten. Die Petition und die Borreliose-Leitlinien-Gruppe (virtuell über den vereinsinternen Forenbereich organisiert) sind dafür gute Beispiele.

Abgekoppelt vom Sk2-Prozess wird im Rahmen der geplanten S3-Leitlinie auch die Leitlinie der neurologischen Manifestationen zur Lyme-Borreliose ausgebaut. Vom Cochrane-Institut wurden zu verschiedenen Fragestellungen bisher nahezu 10.000 Literaturstellen gesichtet. Wie die gesichteten Studien den hohen Anforderungen für eine S3-Leitlinie standhalten werden, wird sich noch erweisen müssen.

Ermutigt durch die in der Konferenz zu beobachtende ernsthafte Auseinandersetzung mit den unterschiedlichen Positionen und den vielen noch offenen Fragen bei der Borreliose, wird sich die Arbeitsgruppe von OnLyme-Aktion.org auch weiterhin mit ganzer Kraft für die Patienten einsetzen.

Gemeinsam Zeichen setzen!

In der nächsten Folge beschäftigen wir uns mit der Frage, wie bindend sind eigentlich Leitlinien zur Lyme-Borreliose?